Schuldbekentenis

Patient (naam + voornaam) met rijksregisternummer/geboortedatum ………………………………………
erkent dat op (datum) de volgende zorg werd verstrekt: ……………………………………………………… .
…………………………………………………………………………………………………………………………….,
overeenkomstig getuigschrift met nr ………………………………………..

Het bedrag van ……………………………. € voor de verstrekte hulp werd niet betaald.
De betaling dient binnen de 7 dagen te gebeuren. Dit kan cash tegen ontvangstbewijs*
of via overschrijving op rekeningnummer ………………………………………………………..
(* De patient dient erop toe te zien dat hij een ontvangstbewijs krijgt)

Kinesitherapeut (Naam + Voornaam) (Handtekening)

Patient (Naam + Voornaam) (Handtekening)